Personal Intake Form

"*" indicates required fields

Preferred Dentistry for Children Location (Ubicación preferida de Dentistry for Children)

Name of first Legal Guardian (Nombre del primer guardián legal)*

First (Primer nombre) Last (Apellido)

Name of second Legal Guardian (Nombre del segundo guardián legal)

First (Primer nombre) Last (Apellido)

Mailing Address (Dirección para la correspondencia)*

Street Address (Dirección de la calle) Address Line 2 (Segunda línea de la dirección) City (Ciudad) State (Estado) ZIP Code (Código Postal)

Mobile Phone Number (Número de teléfono celular) :*

Required for further electronic communications. (Requerido para las comunicaciones electrónicas futuras)

Other Phone Number (Otro número de teléfono):

Email Address (Dirección de correo electrónico)

Add child/children you’re completing this intake form for? (Incluya al(los) niño(s) para los que usted está completando la información)

I am the Legal Guardian for the children named below (Yo soy el guardián legal del(los) niño(s) mencionado(s) abajo) :

Child Name: (Nombre del Niño(a))	Date of Birth (Fecha de Nacimiento)	Actions

There are no Children.

Who can bring your child(ren) to their appointment? (¿Quién puede traer al niño(s) a las citas?)*

Please list below any individual that can bring your child(ren) to their appointments. By listing their name you are also consenting to give this individual(s) permission to receive information, the right to sign the medical history and consent to routine dental treatment. (Enumere a continuación a cualquier persona que pueda llevar a su(s) hijo(s) a sus citas. Al incluir su nombre, también está dando su consentimiento para que esta(s) persona(s) reciba(n) información, el derecho a firmar el historial médico y el consentimiento para el tratamiento dental de rutina)

Name (Nombre)

First (Primer nombre) Last (Apellido)

Name (Nombre)

First (Primer nombre) Last (Apellido)

Name (Nombre)

First (Primer nombre) Last (Apellido)

Name (Nombre)

First (Primer nombre) Last (Apellido)

Please read each statement and signify approval by checking the box beside it: (Favor leer a continuación y apruebe al seleccionar la casilla que se encuentra al lado)

I am certifying that the information listed is complete and accurate. (Yo certifico que la información descrita está completa y acertada)

I am the legal guardian of the children identified above. (Yo soy el guardián legal de los niños identificados arriba)

Photo Release (divulgación de imágenes)*

I read and understand the Photo Release Form (Yo he leído y entiendo el formulario de divulgación de imágenes)

I consent (Doy mi consentimiento)

I decline (No doy mi consentimiento)

I have read and understand the Privacy Act Document. (Yo he leído y entiendo el documento del Acta de Privacidad)

I will be responsible for any fees not covered by my insurance company and have read and understand Dentistry for Children Insurance and Office Polices. (Yo seré responsable por cualquier cargo no cubierto por mi compañía de seguros y he leído y entiendo las políticas de oficina y de seguros de Dentistry for Children)

Electronic Signature of Legal Guardian (Firma electrónica del guardián legal)

Entering your name and date below serves as your electronic signature and confirms that the information submitted in this form is valid and accurate: (Al registrar abajo su nombre y fecha, se considera como su firma electrónica y confirma que la información suministrada en este formulario es válida y acertada)

Name of Legal Guardian: (Nombre del guardián legal)*

First (Primer nombre) Last (Apellido)

Date: (fecha)*

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