Medical History Form

Preferred Dentistry for Children Location (Ubicación preferida de Dentistry for Children)*

Patient Name (Nombre del paciente)*

Date of Birth (Fecha de nacimiento)*

Emergency Contact (Contacto De Emergencia)

Patient Medical History (Historia Medica Del Paciente)

Family Physician’s Name and Address (Nombre de los Medicos Familiares y Direccion)

Phone (Telefono)

List any specialists your child sees, outside of your family physician, and their information (Liste a cualquier especialista que ve su hijo, fuera de su medico familiar y su informacion)

List any medications, prescription or over the counter, your child is taking and why (Liste cualquier medicina, prescripcion o sobre el contador, su hijo esta tomando y por que)

List any hospitalizations or surgeries your child has endured, when and why (Liste cualquier hospitalizacion o cirugia que su hijo ha permitido, cuando y por que)

Does your child have any emotional, intellectual, nervous, or behavioral disorders, explain (Tiene su hijo algunos trastornos emocionales, intelectuales, nerviosos o de conducta, explicar)

COVID-19

Is your child allergic to any of the following (Es su hijo alergico a alguno de los siguientes)

If yes

Has your child been diagnosed with any of the following conditions (Su hijo ha sido diagnoseado con cualquierda de las siguientes condiciones)

If yes

Treatments (Tratamientos)

Please note, a member of our office team will contact you prior to treatment being performed to gain verbal consent. (Favor de tener en cuenta que un miembro de nuestro equipo le va a contactar antes de proceder con el tratamiento, para obtener un consentimiento verbal)

Electronic Signature of Legal Guardian (Firma electrónica del guardián legal)

Entering your name and date below serves as your electronic signature and confirms that the information submitted in this form is valid and accurate: (Al registrar abajo su nombre y fecha, se considera como su firma electrónica y confirma que la información suministrada en este formulario es válida y acertada)

I agree the above is completed and accurate to the best of my knowledge. (Acepto que lo anterior es completo y preciso a lo mejor de me concocimento.)

Date: (fecha)*